SNS: Uma Jornada de Saúde e Igualdade em Portugal

O Serviço Nacional de Saúde (SNS) em Portugal é, sem dúvida, um dos pilares fundamentais da sociedade moderna, um símbolo de justiça e igualdade no acesso a cuidados de saúde. A sua criação e evolução são um testemunho do compromisso do país com o bem-estar dos seus cidadãos, transformando a proteção da saúde de um privilégio em um direito universal. Para compreender a dimensão e o impacto do SNS, é crucial mergulhar na sua história, marcada por legislação progressiva e reformas contínuas que visaram adaptá-lo às necessidades de uma população em constante mudança. Esta jornada, que se iniciou formalmente no final do século XX, reflete uma visão abrangente da saúde, que transcende a mera prestação de cuidados para englobar a promoção da saúde pública, a prevenção de doenças e a garantia de acessibilidade.

A construção do SNS não foi um evento isolado, mas sim um processo dinâmico, impulsionado por uma série de marcos legislativos e pela visão de figuras proeminentes que acreditaram na importância de um sistema de saúde robusto e equitativo. Desde a aprovação da sua Lei de Bases até à implementação de complexas estruturas de gestão e financiamento, cada etapa contribuiu para moldar o SNS que conhecemos hoje, um sistema que, apesar dos desafios inerentes, continua a ser a espinha dorsal da saúde em Portugal.

O Nascimento de um Direito Fundamental: A Lei de Bases da Saúde de 1990

A pedra angular da arquitetura do SNS foi lançada com a aprovação da Lei n.º 48/90, de 24 de agosto, conhecida como a Lei de Bases da Saúde. Este diploma foi revolucionário ao perspetivar a proteção da saúde não apenas como um direito individual, mas também como uma responsabilidade partilhada entre os cidadãos, a sociedade e o Estado. Pela primeira vez, a legislação sublinhava a liberdade de procura e de prestação de cuidados, abrindo caminho para uma colaboração entre os setores público e privado, sempre sob a fiscalização estatal.

A lei estabeleceu que a promoção e defesa da saúde pública seriam realizadas através da atividade do Estado e de outros entes públicos, permitindo a associação de organizações da sociedade civil. Quanto aos cuidados de saúde, estes poderiam ser prestados tanto por serviços e estabelecimentos do Estado como por entidades privadas (com ou sem fins lucrativos), sob a supervisão estatal. Para assegurar a efetivação do direito à proteção da saúde, o Estado não só atuaria através de serviços próprios, mas também celebraria acordos com entidades privadas, apoiando e fiscalizando a atividade privada na área da saúde. Esta abordagem mista visava otimizar os recursos e garantir a abrangência dos serviços.

Um dos aspetos mais debatidos e inovadores introduzidos pela Lei de Bases da Saúde foi a previsão da cobrança de taxas moderadoras, conforme a Base XXXIV. O objetivo destas taxas era complementar as medidas reguladoras do uso dos serviços de saúde. Importante salientar que, embora as taxas constituíssem receita do SNS, a lei previa isenções para grupos populacionais sujeitos a maiores riscos e para os financeiramente mais desfavorecidos, refletindo um princípio de equidade e solidariedade social.

Profissionais de Saúde: Pilares Essenciais na Construção do SNS

A qualidade de qualquer sistema de saúde reside, em grande parte, na competência e dedicação dos seus profissionais. Ciente desta realidade, a década de 90 assistiu a importantes desenvolvimentos na regulamentação das carreiras médicas e de enfermagem, reconhecendo o papel crucial destes profissionais no SNS.

Em 1990, o Decreto-Lei n.º 73/90, de 6 de março, aprovou o regime das carreiras médicas. Este diploma foi um marco ao reconhecer os médicos, a par de outros técnicos de saúde, como um corpo especial de funcionários, dada a sua preparação técnico-científica, especificidade e autonomia funcionais. No que diz respeito aos regimes de trabalho, para além da fixação de uma duração semanal de trabalho igual à da maioria dos funcionários públicos, o decreto admitiu e incentivou a prática do regime de dedicação exclusiva, sem condicionamentos e com a possibilidade de alargamento da duração semanal do trabalho. Esta medida visava reter talentos e garantir uma maior disponibilidade dos médicos para o SNS. Adicionalmente, a formação médica pós-licenciatura e pré-carreira deixou de integrar o diploma das carreiras, sinalizando uma evolução na estrutura de formação e progressão profissional.

No ano seguinte, em 1991, o Decreto-Lei n.º 437/91, de 8 de novembro, aprovou o regime legal da carreira de enfermagem. Este diploma foi fundamental para regulamentar o exercício da profissão, assegurando a salvaguarda dos direitos e normas deontológicas específicas dos enfermeiros e garantindo a prestação de cuidados de enfermagem de qualidade aos cidadãos. O decreto clarificou conceitos, caracterizou os cuidados de enfermagem, especificou a competência dos profissionais legalmente habilitados a prestá-los e definiu a responsabilidade, os direitos e os deveres dos mesmos, elevando o estatuto e a importância da enfermagem no sistema de saúde.

A Regulamentação e Acessibilidade: Taxas Moderadoras e Assistência no Estrangeiro

A década de 90 continuou a ser um período de intensa atividade legislativa, com diplomas que aprofundaram a regulamentação do SNS e visaram otimizar a sua acessibilidade e eficiência.

Em 1992, o Decreto-Lei n.º 54/92, de 11 de abril, estabeleceu o regime de taxas moderadoras para o acesso a diversos serviços, como urgências, consultas e meios complementares de diagnóstico e terapêutica em regime de ambulatório, bem como as suas isenções. Este diploma reforçou a ideia de que as receitas arrecadadas com o pagamento parcial do custo dos atos médicos constituiriam receita do SNS, contribuindo para o aumento da eficiência e qualidade dos serviços prestados. Sublinhou-se os princípios de justiça social, segundo os quais pessoas com maiores rendimentos e que não fossem doentes crónicos ou de risco deveriam pagar parte da prestação dos cuidados de saúde, permitindo que outros, mais carenciados e desprotegidos, tivessem acesso gratuito.

No mesmo ano, o Decreto-Lei n.º 177/92, de 13 de agosto, estabeleceu o regime de prestação de assistência médica no estrangeiro aos beneficiários do SNS. Este diploma reduziu o âmbito de aplicação a casos de assistência médica de grande especialização que, por falta de meios técnicos ou humanos, não pudessem ser prestadas em Portugal. Excluíram-se propostas de deslocação ao estrangeiro provenientes de instituições privadas, reafirmando a centralidade do SNS na coordenação deste tipo de cuidados.

Reestruturação e Autonomia: O Novo Estatuto do SNS de 1993

O ano de 1993 foi marcante para o SNS com a publicação do seu novo estatuto, através do Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de janeiro. Este diploma procurou superar a dicotomia, do ponto de vista médico e organizativo, entre cuidados primários e cuidados diferenciados. A indivisibilidade da saúde e a necessidade de uma criteriosa gestão de recursos levaram à criação de unidades integradas de cuidados de saúde, viabilizando uma articulação mais eficaz entre grupos personalizados de centros de saúde e hospitais. Esta integração visava uma abordagem mais holística e eficiente na prestação de cuidados.

As crescentes exigências das populações em termos de qualidade e prontidão de resposta às suas necessidades sanitárias impuseram que a gestão dos recursos se fizesse o mais próximo possível dos seus destinatários. Daqui resultou a criação das regiões de saúde, dirigidas por administrações com competências e atribuições reforçadas, aproximando a gestão da realidade local. A flexibilidade na gestão de recursos impôs ainda a adoção de mecanismos especiais de mobilidade e de contratação de pessoal, como o incentivo a métodos e práticas concorrenciais, visando uma maior eficiência e capacidade de resposta.

No seguimento desta reestruturação, o Decreto-Lei n.º 335/93, de 29 de setembro, aprovou o Regulamento das Administrações Regionais de Saúde, detalhando a sua organização e funcionamento. Ainda em 1993, um passo importante para a identificação dos utentes e a gestão dos serviços foi a criação do cartão de identificação do utente do Serviço Nacional de Saúde, pelo Decreto-Lei n.º 198/95, de 29 de julho, embora publicado posteriormente.

No que toca à atividade privada no setor da saúde, o Decreto-Lei n.º 13/93, de 15 de janeiro, regulou o licenciamento e fiscalização do exercício da atividade das unidades privadas de saúde. Este diploma, que seria revogado em 2009, foi um passo inicial na regulamentação da coexistência entre os setores público e privado na saúde.

Inovação e Contratualização: As Reformas do Final dos Anos 90

A segunda metade da década de 90 foi um período de inovação e procura de soluções que permitissem ganhos em saúde e aumento da satisfação de utilizadores e profissionais.

Em 1998, o Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de abril, estabeleceu o regime de celebração das convenções a que se refere a base XLI da Lei n.º 48/90, de 24 de agosto – Lei de Bases da Saúde. Este regime, que vigorou até 2013, regulou a forma como o SNS poderia contratar serviços a entidades privadas, complementando a sua capacidade de resposta.

Na senda da procura de soluções inovadoras, no mesmo ano, nasceu o regime remuneratório experimental dos médicos da carreira de clínica geral, por via do Decreto-Lei n.º 117/98, de 5 de maio. Este regime procurou consolidar e expandir as reformas da organização da prestação dos cuidados, através do adequado e justo reconhecimento dos diferentes níveis, qualitativos e quantitativos, do desempenho dos profissionais de saúde. A remuneração dos médicos abrangidos por este diploma passou a integrar uma remuneração base e componentes variáveis, ligadas à realização de cuidados domiciliários, ao alargamento do período de cobertura assistencial e à realização das atividades de vigilância em relação a grupos vulneráveis (gravidez e puerpério, criança no primeiro ano de vida e planeamento familiar na mulher em idade fértil). Esta medida visava incentivar a proatividade e a atenção a necessidades específicas da população.

Ainda em 1998, a Resolução do Conselho de Ministros n.º 140/98, de 4 de dezembro, definiu um conjunto de medidas para o desenvolvimento do ensino na área da saúde. Entre elas, destacam-se o reforço da aprendizagem tutorial na comunidade (centros de saúde e hospitais) no quadro de uma reestruturação curricular dos cursos de licenciatura em Medicina, a reorganização da rede de escolas superiores de enfermagem e de tecnologia da saúde (com a sua passagem para a tutela do Ministério da Educação) e a reorganização da formação dos enfermeiros, com a passagem da formação geral para o nível de licenciatura. Estas medidas visavam a qualificação e adequação da formação dos futuros profissionais de saúde às necessidades do SNS.

Em 1999, os serviços de saúde pública foram estruturados, integrando o exercício dos poderes de autoridade de saúde como poder-dever de intervenção do Estado na defesa da saúde pública, prevenção da doença e promoção da saúde. O Decreto-Lei n.º 286/99, de 27 de julho, que estabeleceu a organização dos serviços de saúde pública, ditou que a sua implantação se operaria a dois níveis: regional e local, garantindo uma cobertura mais eficaz.

No mesmo ano, o Decreto-Lei n.º 374/99, de 18 de setembro, criou os Centros de Responsabilidade Integrados (CRI) nos hospitais do SNS. Os CRI constituíram estruturas orgânicas de gestão intermédia, agrupando serviços e/ou unidades funcionais homogéneos. A desconcentração da tomada de decisão, do planeamento e do controlo dos recursos visava introduzir a componente empresarial na gestão destas unidades, com o objetivo de aumentar a eficiência e melhorar a acessibilidade, mediante um maior envolvimento e responsabilização dos profissionais pela gestão dos recursos postos à sua disposição.

A 11 de setembro de 1999, o Despacho Normativo n.º 61/99 criou as agências de contratualização dos serviços de saúde. Estas agências sucederam às agências de acompanhamento dos serviços de saúde (criadas pelo Despacho Normativo n.º 46/97), vincando a distinção entre prestação e financiamento dos cuidados de saúde. Às agências de contratualização cabia explicitar as necessidades de saúde e defender os interesses dos cidadãos e da sociedade, com vista a assegurar a melhor utilização dos recursos públicos para a saúde e a máxima eficiência e equidade nos cuidados de saúde a prestar.

Ainda em 1999, foi estabelecido o regime dos Sistemas Locais de Saúde (SLS), através do Decreto-Lei n.º 156/99, de 10 de maio. Os SLS consistem num conjunto de recursos articulados na base da complementaridade e organizados segundo critérios geográfico-populacionais, visando facilitar a participação social. Em conjunto com os centros de saúde e hospitais, pretendem promover a saúde e a racionalização da utilização dos recursos. Os SLS são constituídos por centros de saúde, hospitais e outros serviços e instituições, públicos e privados, com ou sem fins lucrativos, com intervenção, direta ou indireta, no domínio da saúde, numa determinada área geográfica de uma região de saúde.

No mesmo dia, foi estabelecido um novo regime de criação, organização e funcionamento dos centros de saúde, através do Decreto-Lei n.º 157/99, de 10 de maio. Foram criados os chamados “centros de saúde de terceira geração”, pessoas coletivas de direito público, integradas no Serviço Nacional de Saúde e dotadas de autonomia técnica, administrativa e financeira e património próprio, sob superintendência e tutela do Ministro da Saúde. Previa-se ainda a existência de associações de centros de saúde, reforçando a descentralização e a capacidade de gestão local.

A atividade legislativa relacionada com a saúde em 1999 ficou ainda marcada pela publicação de diversos diplomas relacionados com o licenciamento de unidades privadas de saúde. Exemplos incluem o Decreto-Lei n.º 492/99, de 17 de novembro, para unidades privadas que utilizam radiações ionizantes; o Decreto-Lei n.º 217/99, de 15 de junho, para laboratórios privados; o Decreto-Lei n.º 500/99, de 19 de novembro, para clínicas de Medicina Física e de Reabilitação; e o Decreto-Lei n.º 505/99, de 20 de novembro, para unidades privadas de diálise. Esta proliferação de diplomas específicos demonstra a crescente complexidade e a necessidade de regulamentação detalhada de um setor em expansão.

Principais Marcos Legislativos do SNS na Década de 90

Perguntas Frequentes sobre o Serviço Nacional de Saúde

Quem aprovou o Serviço Nacional de Saúde?

O Serviço Nacional de Saúde (SNS) foi aprovado há 45 anos, na Assembleia da República, através da votação da lei que o criou. O Partido Socialista (PS) é historicamente associado à defesa e consolidação do SNS, considerando-o uma das maiores conquistas coletivas do país e um pilar de justiça e igualdade.

Quem foi o fundador do SNS?

O Serviço Nacional de Saúde foi lançado por António Arnaut, um advogado e militante do Partido Socialista desde 1965, cofundador do partido em 1973. Como Ministro dos Assuntos Sociais do II Governo Constitucional (formado por coligação entre PS e CDS), António Arnaut foi o responsável por lançar o Serviço Nacional de Saúde. Reconhecido pela sua vasta experiência e contribuição para a área jurídica e política, foi agraciado com elevadas distinções, como a Grã-Cruz da Ordem da Liberdade.

Qual a importância das Leis de Bases da Saúde?

A Lei de Bases da Saúde (Lei n.º 48/90) foi de extrema importância porque, pela primeira vez, perspetivou a proteção da saúde não apenas como um direito individual, mas como uma responsabilidade conjunta dos cidadãos, da sociedade e do Estado. Esta lei estabeleceu os princípios fundamentais que regem o sistema de saúde português, incluindo a liberdade de procura e de prestação de cuidados, a possibilidade de coexistência de serviços públicos e privados sob fiscalização estatal, e a previsão das taxas moderadoras, com isenções para os mais vulneráveis.

O que são as taxas moderadoras e qual o seu objetivo?

As taxas moderadoras são valores cobrados pelo acesso a determinados serviços de saúde no âmbito do SNS, como urgências, consultas e exames complementares de diagnóstico e terapêutica. O seu objetivo principal, conforme previsto na Lei de Bases da Saúde e regulamentado posteriormente, é complementar as medidas reguladoras do uso dos serviços de saúde, contribuindo para a eficiência e qualidade dos serviços. No entanto, o sistema prevê isenções para grupos populacionais sujeitos a maiores riscos e para os financeiramente mais desfavorecidos, visando garantir a justiça social e a equidade no acesso.

Como a estrutura do SNS evoluiu ao longo dos anos 90?

A estrutura do SNS evoluiu significativamente ao longo dos anos 90, com a introdução de conceitos chave. Em 1993, o novo estatuto do SNS procurou superar a dicotomia entre cuidados primários e diferenciados, criando unidades integradas de cuidados de saúde e regiões de saúde com maior autonomia. No final da década, foram criados os Centros de Responsabilidade Integrados (CRI) nos hospitais para otimizar a gestão, as agências de contratualização para distinguir prestação e financiamento, e os Sistemas Locais de Saúde (SLS) e os “centros de saúde de terceira geração” com maior autonomia, visando a descentralização e a melhoria da acessibilidade e eficiência dos serviços.

Em suma, o Serviço Nacional de Saúde é um testemunho da visão de um país que se comprometeu com a saúde dos seus cidadãos como um direito fundamental. A sua história, marcada por uma evolução legislativa constante e pela dedicação de muitos, reflete um esforço contínuo para construir um sistema de saúde robusto, equitativo e acessível. Embora sujeito a desafios e a um processo de adaptação contínuo, o SNS permanece um dos maiores ativos de Portugal, um garante de que, independentemente da condição social ou económica, todos têm direito a cuidados de saúde de qualidade.

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