PPP na Saúde: O Caso Português e Desafios Globais

A saúde é um pilar fundamental de qualquer sociedade, e a forma como os seus serviços são planeados, financiados e geridos tem um impacto direto na qualidade de vida dos cidadãos. Nos últimos anos, um modelo tem ganhado destaque no debate público e na implementação de grandes projetos de infraestruturas e serviços: as Parcerias Público-Privadas (PPP). Em Portugal, e um pouco por todo o mundo, estas parcerias têm sido vistas como uma solução inovadora para responder às crescentes exigências dos sistemas de saúde, permitindo a realização de projetos de grande envergadura sem a exigência inicial de um avultado investimento público. Mas como funcionam realmente as PPP na saúde, quais os seus contornos, e que desafios e benefícios trazem para o setor?

Este artigo propõe-se a desvendar o complexo universo das PPP na saúde, analisando o seu funcionamento, o contexto internacional e, em particular, a experiência portuguesa. Abordaremos as suas definições, as razões que impulsionam a sua adoção, os modelos mais comuns e os desafios que têm surgido na sua implementação, incluindo as lições aprendidas e as recomendações para um futuro mais eficiente e transparente.

O Que São as Parcerias Público-Privadas (PPP)?

As Parcerias Público-Privadas, ou PPP, são acordos contratuais de longo prazo entre uma entidade governamental e um parceiro privado. O objetivo principal é que o setor privado forneça e financie bens ou serviços públicos, que tradicionalmente seriam providos pelo setor público, utilizando um ativo fixo e partilhando os riscos associados. O conceito de PPP é flexível e não se limita a um modelo único, mas a sua essência reside na colaboração e na partilha de responsabilidades.

Em Portugal, uma definição mais detalhada e alinhada com a realidade nacional descreve as PPP como uma forma estável e de longo prazo de associação empresarial ou relação contratual que envolve pelo menos uma entidade pública e outra privada. O seu propósito é o provimento de necessidades públicas que devem ser asseguradas ou controladas pela administração pública e por ela suportadas total ou parcialmente. Para a entidade privada, o objetivo é o lucro, enquanto para a entidade pública, busca-se o que se designa por Valor para o Dinheiro (VfM). Este conceito implica que a parceria deve gerar ganhos de eficiência e qualidade superiores aos que seriam obtidos através de um método de contratação pública tradicional.

Uma característica fundamental das PPP é a partilha de riscos. Em teoria, os riscos de um projeto de PPP devem ser atribuídos à parte que melhor os pode gerir. Por exemplo, o parceiro privado é frequentemente responsável pelos riscos associados à conceção, construção, financiamento, exploração e manutenção das infraestruturas. Em contrapartida, o parceiro público assume geralmente os riscos regulamentares e políticos. A remuneração do parceiro privado pode ser feita através de dotações orçamentais públicas (variáveis em função do desempenho, disponibilidade e níveis de serviço), da cobrança de tarifas aos utentes, ou da exploração acessória de ativos, visando a redução de encargos para os utentes ou para a Administração.

A Razão de Ser das PPP na Saúde: Uma Visão Global

O setor da saúde é uma indústria em franco crescimento a nível global e um tema central nas agendas políticas dos países ocidentais. Contudo, enfrenta desafios significativos que impõem profundas transformações. Quatro forças estruturais principais impulsionam esta mudança:

1. O envelhecimento generalizado da população: Especialmente nos países mais desenvolvidos, o aumento da esperança média de vida e a diminuição das taxas de natalidade levam a uma proporção crescente de idosos, que tendem a necessitar de mais cuidados de saúde.
2. As exigências crescentes dos utentes: A população está cada vez mais informada e exigente em relação à qualidade, acessibilidade e diversidade dos serviços de saúde.
3. A utilização de novas tecnologias de informação: A Internet, a telemedicina e outras inovações tecnológicas oferecem novas possibilidades para a prestação de cuidados, mas exigem investimentos avultados e a adaptação dos sistemas existentes.
4. A maior ênfase na saúde preventiva: Em detrimento da curativa, há uma crescente consciencialização para a importância da prevenção de doenças, o que implica uma reestruturação dos sistemas para focar mais em cuidados primários e na promoção da saúde.

Neste contexto de pressões financeiras e de necessidade de modernização, as PPP surgem como um mecanismo para acelerar programas de investimento planeados, complementando as dotações orçamentais tradicionais com financiamento privado. A expectativa é que as PPP permitam ganhos de eficiência na execução dos projetos (conclusão mais rápida), otimizem os custos ao longo de todo o ciclo de vida dos projetos, assegurem melhores níveis de manutenção e serviço, e combinem as competências dos setores público e privado para avaliações aprofundadas e otimização do âmbito dos projetos.

Modelos Internacionais de PPP na Saúde

A experiência internacional em PPP na saúde é diversificada, com cada país a adaptar o modelo às suas especificidades. Destacam-se alguns exemplos na Europa:

O Caso Inglês

O Reino Unido é pioneiro nas PPP, tendo iniciado o seu modelo em meados dos anos 90. É o mais antigo e abrangente, com um grande volume de projetos. O modelo britânico assenta no princípio de que o operador privado é responsável apenas pelos serviços de infraestruturas associados ao hospital (construção, manutenção, serviços não clínicos), não estando ligado à prestação direta de cuidados de saúde ou à gestão hospitalar e clínica. Isso significa que a parceria abrange cerca de um quarto dos custos globais de um hospital. A sua simplicidade e a boa receção por parte dos principais agentes tornaram-no o modelo mais popularizado.

O Caso Espanhol (Hospital de Alzira)

A Espanha, embora com uma experiência mais incipiente, teve um caso relevante em 1996, com a Comunidade de Valência e o Hospital Público de Alzira. Este foi o primeiro hospital a ser construído e gerido por um operador privado. As principais inovações foram o alargado leque de competências entregue ao setor privado e um sistema de pagamentos inovador, parcialmente baseado na componente capitação (pagamento com base na população abrangida, incentivando a prevenção e a gestão eficiente). Embora tenha obtido reconhecimento público pela qualidade dos serviços, problemas de tesouraria da sociedade gestora levaram ao resgate da concessão e a um novo concurso (Alzira II), que incluiu os cuidados primários, num modelo mais abrangente.

O Caso Italiano

Tal como na Austrália, a organização do setor da saúde na Itália tem sido impulsionada por abordagens de caráter regional, através dos governos provinciais, o que resulta em importantes assimetrias na oferta de cuidados. O modelo mais comum atribui ao setor privado a operação dos hospitais.

O Panorama Nacional: PPP na Saúde em Portugal

O Serviço Nacional de Saúde (SNS) em Portugal tem enfrentado numerosas pressões que desafiam a sua estrutura, desenvolvimento e sustentabilidade. Relatórios da OCDE indicam que, apesar de a despesa pública e privada em saúde ter-se aproximado da média dos países da OCDE, com acréscimos significativos nos resultados, o desempenho ainda está aquém do esperado devido a ineficiências organizacionais e falhas de eficácia e eficiência.

Neste contexto, a criação de um novo sistema público de saúde, alicerçado na separação das funções de financiador e prestador do serviço, tornou-se uma prioridade. Daqui se destaca a criação de uma rede nacional e integrada de prestação de cuidados de saúde, com três vertentes: cuidados primários, cuidados hospitalares básicos e especializados, e cuidados continuados.

Hospital Fernando da Fonseca: A Primeira Experiência

A primeira e única experiência de gestão privada de um hospital público em Portugal remonta a meados dos anos 90, com a entrega da gestão do novo hospital para os concelhos da Amadora e Sintra (Hospital Fernando da Fonseca) a uma entidade privada. A retribuição baseava-se num preço global anual, atualizável, e o programa de atividade esperado era traduzido em número de doentes/atos por ano, cobrindo urgência, consulta externa/ambulatório e internamento. Este contrato inicial foi objeto de profunda renegociação devido a divergências, mas resultou numa melhoria do modelo de pagamento e acompanhamento da atividade do Hospital.

As PPP em Portugal: O Novo Modelo de Contratação do SNS

No atual contexto do SNS, as PPP surgem como um mecanismo de contratação privilegiado para a criação e melhoria das unidades de cuidados de saúde, especialmente hospitais. O modelo de partilha de responsabilidades definido para estas parcerias é o seguinte:

• Planeamento e financiamento público: O Estado define as necessidades e assegura o financiamento global.
• Investimento e gestão privada: O parceiro privado é responsável pelo capital inicial e pela gestão operacional.
• Controlo e titularidade pública: O Estado mantém o controlo estratégico e a propriedade dos ativos.
• Globalmente financiado pelo SNS: Os pagamentos ao privado são feitos através do SNS.

Para a realização destas parcerias, exige-se um caráter competitivo e a demonstração prévia da sua economia, eficiência e eficácia. Trata-se de uma abordagem inovadora que procura importar para a saúde as vantagens da gestão privada (capacidade de gestão, financiamento competitivo e assunção de riscos) sem condicionar a qualidade e a universalidade dos serviços prestados. Os operadores privados devem constituir uma sociedade veículo com um objeto exclusivo decorrente do contrato de parceria, assumindo os riscos para os quais demonstram melhor capacidade de gestão.

Em termos legais, existe um enquadramento apropriado através do regime jurídico das parcerias para o setor da saúde (Decreto-Lei n.º 185/2002, de 20 de agosto). Existe também a Estrutura de Missão Parcerias-Saúde, um dispositivo institucional vocacionado para a montagem, lançamento e acompanhamento dos projetos de PPP. O quadro específico da saúde é bastante flexível, permitindo modelos de cooperação diversificados, desde a conceção, construção e manutenção da infraestrutura à gestão e exploração de uma ou mais unidades de saúde.

O programa governamental anterior previa o lançamento de 10 novas unidades hospitalares do SNS, um processo parcialmente condicionado pelo atual Governo, que incluiu no seu programa a revisão do modelo das PPP, assegurando a transparência e o interesse público nos processos já em concurso. É expectável que os processos mais avançados, como os relativos aos Hospitais Distritais de Loures, Braga e Cascais, sejam concretizados.

Desafios e Controvérsias: A Realidade das PPP

Apesar dos potenciais benefícios, a implementação de PPP, tanto em Portugal como na União Europeia (UE), não tem sido isenta de desafios e críticas. Uma auditoria do Tribunal de Contas Europeu a 12 PPP cofinanciadas pela UE (em França, Grécia, Irlanda e Espanha, nos setores de transporte rodoviário e TIC) revelou que os benefícios esperados nem sempre se concretizaram, e que houve ineficiências significativas.

Riscos na Concorrência e Atrasos Processuais

Embora as PPP permitam adjudicar grandes infraestruturas através de um único procedimento, a sua vasta dimensão pode reduzir o nível de concorrência, pois poucas empresas possuem meios financeiros suficientes para apresentar propostas. Isso pode enfraquecer a posição negocial das autoridades adjudicantes. Além disso, os processos de contratação das PPP são inerentemente mais complexos e demorados do que os projetos tradicionais, exigindo a negociação de aspetos de execução, financiamento, exploração e manutenção. Em alguns dos projetos auditados, os procedimentos de contratação demoraram entre 5 a 6,5 anos.

Atrasos na Construção e Derrapagens de Custos

Contrariando a expectativa de maior eficiência, a auditoria revelou que a maioria das PPP (7 de 9 projetos concluídos) sofreu atrasos consideráveis na construção (entre 2 e 52 meses) e grandes aumentos de custos. No total, os custos adicionais atingiram quase 1,5 mil milhões de euros de fundos públicos, com 422 milhões de euros provenientes de financiamento da UE.

Um caso notório é a experiência grega. A grave crise financeira e económica no país provocou uma redução drástica do volume de tráfego nas autoestradas concessionadas, afetando gravemente o equilíbrio financeiro dos contratos. Isso levou à suspensão das obras e a uma 'reinicialização' dos contratos, que, embora tenha evitado processos judiciais, obrigou o parceiro público a suportar quase 1,2 mil milhões de euros em custos suplementares. Em alguns casos, o custo por quilómetro de autoestrada aumentou até 69%, mesmo com uma redução do âmbito do projeto.

Otimismo Excessivo e Subutilização

As análises prévias dos projetos de PPP, muitas vezes realizadas em conjunto por parceiros públicos e privados, revelaram-se excessivamente otimistas quanto à futura procura e utilização das infraestruturas planeadas. Isso resultou em taxas de utilização dos projetos significativamente inferiores às previstas (até 69% para projetos de TIC e 35% para autoestradas), levando à subutilização das infraestruturas e a uma eficácia e VfM inferiores aos esperados. A possibilidade de pagamentos se repartirem por 20 a 30 anos pode reduzir a pressão para otimizar o âmbito dos projetos em função das necessidades reais.

Falta de Análise Comparativa Robusta

Na maioria dos projetos auditados, a escolha da opção PPP não se baseou em qualquer análise comparativa prévia, como o comparador do setor público, que demonstrasse que esta era a melhor opção para otimizar os recursos. Essa ausência de análise impede a garantia de que a PPP é a solução mais vantajosa e que protege os interesses públicos, criando condições desiguais em relação à contratação pública tradicional.

Repartição de Riscos Inadequada e Remuneração Elevada

Apesar de a partilha de riscos ser uma das principais vantagens teóricas das PPP, a auditoria encontrou casos de repartição inconsistente, ineficaz ou excessiva exposição ao risco para o parceiro privado. Em alguns projetos, as taxas de remuneração do capital de risco privado (até 14% ao ano) eram elevadas e não coerentes com os riscos efetivamente suportados. Por exemplo, em autoestradas onde o parceiro privado assumia o risco de disponibilidade, mas não o de procura, a remuneração não refletia a menor incerteza.

Inadequação para a Evolução Tecnológica Rápida

Os contratos de PPP são de longa duração (muitas vezes 20 a 30 anos). No setor das Tecnologias da Informação e Comunicação (TIC), onde a evolução é extremamente rápida, essa longa duração pode levar à obsolescência tecnológica. Projetos de banda larga baseados em tecnologias que exigem atualizações onerosas a cada poucos anos podem resultar em custos adicionais substanciais e na necessidade de novos contratos sobrepostos para cobrir as mesmas áreas, comprometendo a eficácia e o VfM.

Tratamento Contabilístico 'Extrapatrimonial'

Uma consideração importante para as autoridades públicas ao escolherem uma PPP é a possibilidade de registar os projetos como elementos extrapatrimonial, ou seja, fora do balanço das administrações públicas. Isso significa que os custos de investimento não são contabilizados como dívida pública imediata, o que pode influenciar a conformidade com os critérios de Maastricht. Contudo, esta prática pode comprometer a otimização dos recursos e a transparência, pois a escolha da PPP pode ser indevidamente influenciada por considerações orçamentais, em detrimento do princípio de que os riscos devem ser suportados pela parte que melhor os pode gerir.

Recomendações para um Futuro Mais Eficaz

Face aos desafios identificados, o Tribunal de Contas Europeu formulou várias recomendações para melhorar a eficácia das PPP:

• Não promover uma utilização mais intensiva e generalizada das PPP até que as questões identificadas sejam resolvidas, melhorando os quadros institucionais e jurídicos e a gestão dos projetos.
• Atenuar o impacto financeiro dos atrasos e das renegociações nos custos das PPP suportados pelo parceiro público, limitando os montantes de custos suplementares e justificando adequadamente as renegociações.
• Fundamentar a escolha da opção PPP em análises comparativas sólidas (como o comparador do setor público) que demonstrem ser a melhor para otimizar os recursos, mesmo em cenários pessimistas.
• Definir políticas e estratégias claras em matéria de PPP, identificando o seu papel nas políticas de investimento em infraestruturas e estabelecendo possíveis limites à sua utilização.
• Melhorar o quadro da UE para aumentar a eficácia dos projetos de PPP, associando o apoio da UE à justificação do VfM, promovendo a transparência (publicação regular de listas de projetos com dados sobre compromissos futuros) e simplificando as regras e procedimentos para projetos de financiamento misto.

Em suma, embora as PPP representem uma ferramenta valiosa para modernizar e expandir os serviços de saúde, especialmente em Portugal, onde o SNS enfrenta desafios de sustentabilidade, a sua implementação exige uma abordagem cautelosa e estratégica. A aprendizagem com as experiências passadas, tanto nacionais como internacionais, é crucial para garantir que estas parcerias cumpram a sua promessa de oferecer mais e melhores serviços de saúde, com eficiência e transparência, para o benefício de todos os cidadãos.

Perguntas Frequentes (FAQ)

O que significa "VfM – Valor para o Dinheiro" nas PPP?

Valor para o Dinheiro (VfM) é um conceito que avalia se uma PPP oferece uma solução mais vantajosa em termos de custo, qualidade e risco do que uma alternativa de contratação pública tradicional. Não se trata apenas do custo mais baixo, mas sim de obter o melhor valor global ao longo do ciclo de vida do projeto, considerando todos os custos, benefícios e riscos.

As PPP são sempre a melhor opção para projetos públicos?

Não. As PPP são uma ferramenta, não uma solução universal. Devem ser consideradas a melhor opção apenas quando uma análise comparativa robusta demonstra que oferecem um Valor para o Dinheiro (VfM) superior em comparação com métodos de contratação pública tradicionais, levando em conta a partilha de riscos, a eficiência esperada e a complexidade do projeto. A experiência tem mostrado que nem todos os projetos se adequam a este modelo.

Quais são os principais riscos associados às PPP na saúde?

Os principais riscos incluem a falta de concorrência nos concursos devido à dimensão dos projetos, atrasos na construção e derrapagens de custos (que acabam por ser suportados pelo parceiro público), previsões excessivamente otimistas de procura e utilização (levando à subutilização das infraestruturas), repartição inadequada de riscos entre parceiros e a obsolescência tecnológica em contratos de longa duração em setores dinâmicos como as TIC na saúde.

Como a crise financeira impactou as PPP, especialmente na saúde?

A crise financeira, como demonstrado pelo caso grego, pode impactar severamente as PPP ao reduzir drasticamente as receitas esperadas (por exemplo, de portagens em autoestradas ou de volume de pacientes em hospitais), comprometendo a viabilidade financeira dos projetos. Isso pode levar à retirada de financiadores privados, suspensão de obras e a renegociações contratuais que impõem custos adicionais significativos ao parceiro público, alterando o equilíbrio inicial do contrato.

Portugal tem um modelo único de PPP na saúde?

Portugal, embora se inspire em modelos internacionais como o britânico, desenvolveu um modelo de PPP que se adapta à sua realidade e ao Serviço Nacional de Saúde (SNS). Destaca-se pela separação das funções de financiador e prestador, pela partilha clara de responsabilidades (planeamento e financiamento públicos, investimento e gestão privados, controlo e titularidade públicos) e por um enquadramento legal específico que permite flexibilidade nos tipos de cooperação, desde a infraestrutura à gestão de unidades de saúde.

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